身份证号码

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通讯地址

邮政编码

家长手机号码

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

特殊群体类型

建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；（扶贫部门认定）

城乡低保家庭学生：□是 □否；特困供养学生：□是 □否；低收入困难家庭学生：□是 □否；

孤残学生：□是 □否（民政部门认定）

烈士子女：□是 □否（退役军人事务部门认定）

残疾学生：□是 □否 残疾人子女：□是 □否

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入 元。

家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。

家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。

其他情况： 。

承诺内容：（手写如下：）

“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”

学生本人

签字

A.家庭经济一般困难□

陈述理由

评议小组组长签字：

年 月 日

B.家庭经济比较困难□

C.家庭经济特别困难□

D.家庭经济不困难□

院（系）

意

见

经评议小组推荐、本院（系）认真审核，

□同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见。调整为:

。

工作组组长签字：

年 月 日

学生资助管理机构意见

经院（系）提请，本部门认真核实，

□同意工作组意见。

□不同意工作组意见。调整为：

。

负责人签字：

年 月 日

校长签字（章）：

年 月 日

（加盖学校公章）