申请人姓名

所属院系、班级

性别

年龄

可支配的工作时间

宿舍号码

联系电话

有何特长

家庭地址

      省      市       路      弄      号        室

申请理由：

院系总支书记意见：

盖  章

                                                  年    月    日

学生处审批意见：                                       

                                                       盖  章

                                                     年    月    日