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高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校： 院系： 专业： 年级： 班级：
| 姓 名 | | 性 别 | | 出生年月 | | 籍 贯 | |
身份证号 码 | | 家庭人口 | | 手机号码 | |
家庭通讯信息 | 详细通讯地址 | |
邮政编码 | | 家长手机号码 | |
| 姓名 | 年龄 | 与学生 关系 | 工作（学习）单位 | 职业 | 年收入（元） | 健康状况 |
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特殊群体类型 | 建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；最低生活保障家庭学生：□是 □否； 特困供养学生：□是 □否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是 □否； 家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。 |
影响家庭经济 状况有关信息 | 家庭人均年收入 元。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 |
| 承诺内容： | 学生本人(或监护人)签字 | |
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注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
